Клинический протокол заболевания щитовидной железы при беременности. Диагноз: гестационный гипотиреоз

Важной функцией щитовидной железы есть сохранение йода, выработка йодсодержащих гормонов (йодтиронинов), принимающих участие в обмене веществ, росте некоторых клеток, а также всего организма – тироксин (T4) и трийодтиронин (T3). Скрининг щитовидной железы – это метод обследования, способный обнаружить отклонения в работе железы, возможные проблемы эндокринной системы человека.

Метод исследования

Благодаря скринингу устанавливается количество йодсодержащих гормонов, что позволяет врачам определить функционирование щитовидной железы. Болезни, связанные со щитовидной железой, могут протекать на фоне сниженной () либо повышенной () эндокринной функции. Функционирование щитовидной железы координируется тиреотропным секретом гипофиза (ТТГ): при малом наличии тиреоидных гормонов, содержание ТТГ увеличивается, если их содержание выше нормы – снижается.

Скрининг щитовидки включает в себя:

Изучение степени гормонов щитовидки – тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3).
Ультразвуковое исследование – один из самых информативных методов обследования, который помогает обнаружить патологии развития органа, воспалительные процессы, опухоль, исследовать шейные лимфатические узлы. При обнаружении новообразований щитовидной железы, можно сразу взять под контролем УЗИ.

Ход процедуры

Для определения количества гормонов щитовидки у пациента берут кровь из вены.

Для проведения биоанализа на гормоны щитовидной железы, необходима кровь из вены. Забор материала производится натощак, т. к. после еды в крови возрастает количество жиров, что затрудняет изучение.

Сначала проверяется количество в крови тиреотропного гормона – ТТГ. При нормальном уровне ТТГ в крови последующая диагностика не нужна. Но если уровень этого гормона повышен, то функции щитовидки снижены, и, наоборот, при снижении количества гормона ТТГ, деятельность железы повышена. Тогда следует определить количественное содержание гормонов Т4 и Т3 в крови. Поскольку Т4 (тироксин) характеризуется преимущественным содержанием тиреоидных гормонов, на его показатели обращают особое внимание.

Подготовка к анализу

Существует несколько факторов, способных повлиять на корректность результатов проведения скрининга щитовидной железы. Во избежание ошибок при исследовании необходимо:

Прийти в клинику натощак – ничего не есть в течение нескольких часов до начала манипуляции, пить можно только негазированную воду.
Исключить прием гормональных препаратов минимум за 2 дня до взятия анализа, предварительно согласовав с врачом.
Избегать сильного физического, эмоционального перенапряжения минимум за сутки до теста.
Воздержаться от курения не меньше чем за 3 часа перед процедурой.

Также исказить результаты обследования могут:

обострение заболевания;
первые три месяца вынашивания ребенка;
пожилой возраст пациента (более 80 лет);
гетерофильные антитоксины в кровеносной системе;
обследование радиоизотопами за неделю до назначенного анализа.

Обзор литературы посвящен вопросам диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. При обследовании и лечении беременных женщин необходимо учитывать физиологические изменения, свойственные беременности. Подробно обсуждается проблема определения нормы тиреотропного гормона (ТТГ) для беременных. В настоящее время увеличилась распространенность субклинического гипотиреоза. Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза, диагностированного по новым нормам ТТГ, не решен. Доказано положительное влияние левотироксина натрия у беременных с субклиническим гипотиреозом и положительными антителами к тиреоидной пероксидазе. Не подтверждается влияние субклинического гипотиреоза на психоневрологическое развитие плода. В настоящее время уделяется большое внимание вопросам безопасности антитиреоидных препаратов при беременности. Выявлено тератогенное влияние на плод пропилтиоурацила, поэтому рекомендуется ограничить применение этого препарата I триместром. Затрагиваются вопросы обследования и лечения беременных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Ключевые слова: щитовидная железа, беременность, гипотиреоз, тиреотоксикоз, узлы щитовидной железы.

Для цитирования: Шестакова Т.П. Особенности обследования и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // РМЖ. 2017. №1. С. 37-40

Diagnosis and treatment of thyroid gland disorders in pregnancy: current conception (a review)
Shestakova T.P.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

The paper reviews the issues regarded diagnosis and treatment of thyroid gland disorders in pregnancy. Physiological changes that are typical of pregnancy should be considered when examining and treating pregnant women. The estimation of TSH normal ranges in pregnancy is discussed. Currently, the occurrence of subclinical hypothyroidism is raising. The indications to the treatment of subclinical hypothyroidism diagnosed by novel TSH normal ranges are not determined yet. Sodium levothyroxin provides beneficial effects in pregnant women with subclinical hypothyroidism and anti-TPO antibodies. The influence of subclinical hypothyroidism on fetal psychoneurological development is not evident. Currently, the safety of anti-thyroid agents in pregnancy is of special importance. Previously unrecognized effect of propylthiouracil on the fetus was demonstrated. Additionally, the risk of liver failure due to propylthiouracil is an issue. Therefore, this agent should be used in the first trimester of pregnancy only. Finally, the paper addresses examination algorithms and treatment approaches to nodular thyroid gland disorders in pregnant women.

Key words: thyroid gland, pregnancy, hypothyroidism, thyrotoxicosis, thyroid gland nodules.

For citation: Shestakova T.P. Diagnosis and treatment of thyroid gland disorders in pregnancy: current conception (a review) // RMJ. 2017. № 1. P. 37–40.

Обзор литературы посвящен вопросам диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности

В настоящее время накоплены новые данные, которые меняют тактику лечения беременных женщин с гипотиреозом, тиреотоксикозом и узловыми образованиями щитовидной железы.
Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных связаны с физиологическими изменениями, свойственными беременности. Эти изменения касаются метаболизма йода, связывающей способности сыворотки крови относительно тиреоидных гормонов, появления и функционирования плаценты, а также активности иммунной системы.

Физиологические изменения тиреоидной функции во время беременности

При обследовании и лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы необходимо учитывать физиологические изменения, свойственные беременности. Во время беременности увеличиваются потери йода из кровотока за счет повышения фильтрации в почках и потребления йода плацентой. Кроме этого потребность в йоде увеличивается за счет повышения синтеза тиреоидных гормонов. Начиная с 5–7-й недели и до 20-й недели беременности увеличивается концентрация тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ), которая остается повышенной до завершения беременности. В результате ТСГ связывает больше тиреоидных гормонов, что проявляется увеличением общей фракции Т3 и Т4. Свободные фракции тиреоидных гормонов менее подвержены изменениям, но и их уровень не остается постоянным на протяжении беременности. В I триместре свободные фракции Т3 и Т4 увеличиваются в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина на щитовидную железу, а в III триместре уровень Т3 и Т4 снижается . Это происходит не столько за счет реального уменьшения уровня гормонов, сколько за счет колебаний его значений при определении наиболее часто используемым хемилюминесцентным методом. Точность определения концентрации гормонов этим методом снижается в случае нарушения равновесия между свободной и связанной фракциями. Во время беременности изменяется количество не только тиреоидсвязывающего глобулина, но и альбумина, что изменяет соотношение свободной и связанной фракций тиреоидных гормонов . В связи с этим некоторые исследователи рекомендуют использовать общую фракцию гормонов, которая более точно коррелирует с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). При этом необходимо учитывать, что нормальные показатели общего Т3 и Т4 отличаются у беременных. Начиная с середины беременности уровень общего Т4 на 50% превышает уровень, имевшийся до беременности. Сложнее определить нормальный уровень на сроках беременности между 7-й и 16-й неделями, когда уровень общего Т4 динамично изменяется. Считается, что начиная с 7-й недели каждую последующую неделю уровень свободного Т4 увеличивается на 5%; исходя из этого можно рассчитать верхнюю границу нормы для общей фракции Т4 по формуле: (неделя беременности от 8-й до 16-й – 7) × 5 .
Если же использовать значения свободных фракций, то необходимо учитывать, что у беременных нормы для тиреоидных гормонов значительно различаются при разных методиках определения гормонов. Поэтому рекомендуется в каждой лаборатории, которая выполняет гормональные анализы для беременных, определить свой референсный интервал не только для каждого триместра беременности, но и для каждого применяемого метода исследования .
Хорионический гонадотропин (ХГЧ), вырабатываемый плацентой, оказывает стимулирующее воздействие на щитовидную железу вследствие его способности взаимодействовать с рецептором ТТГ. В результате этого в I триместре, на пике секреции ХГЧ, повышается выработка тиреоидных гормонов, причем увеличивается не только общая, но и свободная фракция Т3 и Т4. При этом по механизму обратной отрицательной связи снижается уровень ТТГ. У большинства беременных изменения происходят в пределах референсных значений, но у 1–3% беременных ТТГ и свободный Т4 выходят за пределы нормы и тогда развивается транзиторный гестационный тиреотоксикоз, требующий дифференциальной диагностики с диффузным токсическим зобом и другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом. Изменения уровня гормонов, возникающие вследствие стимуляции ХГЧ, обычно исчезают к 18–20-й неделе беременности, но в редких случаях ТТГ остается подавленным во II и даже III триместрах .

Йод и беременность

Йод – микроэлемент, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов. Потребность в йоде увеличивается во время беременности примерно на 50%. По мнению ВОЗ, йодурия у беременных должна быть в пределах 150–249 мкг/л . Рекомендации в отношении дополнительного потребления йода беременными не меняются: 250 мкг йода ежедневно на протяжении всей беременности. В регионе легкого йодного дефицита это достигается добавлением к пище 200 мкг йода в виде калия йодида. Даже в таких регионах, как США, где дефицит йода полностью восполняется, во время беременности рекомендуется дополнительное потребление 150 мкг йода в сутки. Положительными эффектами восполнения дефицита йода является уменьшение перинатальной смертности, увеличение окружности головы новорожденных, а также повышение IQ, и особенно уменьшение проблем с чтением и восприятием прочитанного .

Гипотиреоз и беременность

В последние годы увеличилась распространенность гипотиреоза среди беременных до 15% за счет субклинических форм, тогда как распространенность манифестного гипотиреоза не изменяется и составляет 2,0–2,5%. В крупном исследовании в США выявлена распространенность гипотиреоза на уровне 2,5% . В Италии частота гипотиреоза, с учетом субклинического, составила 12,5% .
Увеличение количества беременных с субклиническим гипотиреозом в большой мере связано с изменением нормы для ТТГ во время беременности.
В 2011 г. Американской ассоциацией тиреоидологов (АТА) было рекомендовано применение у беременных специфичных для каждого триместра норм ТТГ, определяемых для каждой этнической группы, либо использование предложенных: для I триместра – 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра – 0,2–3,0 мЕд/л, для III триместра – 0,3–3,0 мЕд/л . Предложенные референсные нормы основывались на результатах шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. Использование рекомендованных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты субклинического гипотиреоза. Например, в Китае при переходе на новые нормативы распространенность субклинического гипотиреоза достигла 28% . В связи с этим во многих странах были проведены собственные исследования для определения нормальных показателей ТТГ у беременных.
В настоящее время общее количество беременных, принявших участие в исследовании тиреоидного статуса, превышает 60 тыс. Вновь проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности .
Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14–4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4% . Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре . Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе. Так, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06–3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48% . Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л .
На основании последних исследований АТА рекомендует в случае отсутствия собственного референсного интервала использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий – 4 мЕд/л либо, учи-тывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л .
Манифестный гипотиреоз не только снижает фертильность женщины, но и неблагоприятно влияет на течение беременности и здоровье плода. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск гибели плода (OR 1,26; 95% CI 1,1–1,44; р=0,0008), преждевременных родов (OR 1,96; 95% CI 1,4–2,73; p=0,0008), преэклампсии и гестационного сахарного диабета (OR 1,69; 95% CI 1,27–2,43; p=0,002), оказывает негативное влияние на психоневрологическое развитие плода . При этом в многочисленных исследованиях показано, что компенсация гипотиреоза уменьшает риск осложнений беременности до общепопуляционного .
При гипотиреозе, диагностированном до наступления беременности, необходима коррекция дозы левотироксина натрия во время беременности. Повышение дозы диктуется физиологическими изменениями, свойственными беременности, но зависит от многих факторов, в частности от уровня ТТГ на момент наступления беременности и причины гипотиреоза. Опрос врачей из Европейского общества эндокринологов выявил, что около половины врачей (48%) коррекцию дозы левотироксина натрия проводят после контроля ТТГ на фоне беременности . Такой подход приемлем у комплаентных женщин, когда коррекцию дозы можно проводить по результатам гормонального исследования крови. Однако у женщин, которые нерегулярно посещают врача и редко контролируют гормональный статус, рекомендуется превентивное увеличение дозы левотироксина натрия на 50% сразу после наступления беременности.
В настоящее время не решен вопрос о влиянии на течение беременности и здоровье плода субклинического гипотиреоза, т. е. изолированного повышения ТТГ, или изолированной гипотироксинемии во время беременности.
Для того чтобы решить, необходимо ли активное лечение беременных с субклиническим гипотиреозом, особенно при незначительном повышении ТТГ в пределах 2,5–5,0 мЕд/л, нужно определить влияние этого состояния на вынашивание, течение беременности и здоровье плода. Ранее исследования показывали, что субклинический гипотиреоз увеличивает частоту выкидышей в той же мере, что и манифестный гипотиреоз . Но подобные исследования были немногочисленными, часто в ходе их объединялись беременные с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Исследование, проведенное в Австралии, не выявило зависимости осложнений беременности от повышенного в пределах 10 мЕд/л ТТГ и изолированного снижения свободного Т4 . В другом крупном исследовании с участием более 5000 беременных, 3/4 которых имели субклинический гипотиреоз, было показано, что выкидыш чаще, чем у эутиреоидных женщин, происходил в группах с содержанием ТТГ от 5 до 10 мЕд/л в сочетании с антитиреоидными антителами или без такового, тогда как при более низких значениях ТТГ (2,5–5,22 мЕд/л) повышение частоты выкидышей отмечалось только при наличии антител к ТПО. При субклиническом гипотиреозе выкидыши случались на более ранних сроках беременности по сравнению с беременными с эутиреозом . Это исследование подтвердило результаты более ранних исследований, показывающих, что влияние на вынашивание беременности оказывает снижение функции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. В случае отсутствия повышенного титра антитиреоидных антител влияние повышенного ТТГ на вынашивание беременности недостаточно доказано.
Другой важный аспект – это влияние субклинического гипотиреоза на течение беременности и здоровье плода. При обследовании более 8000 беременных выявлена повышенная частота гестационной гипертензии (OR 2,2) и внутриутробной задержки развития плода (OR 3,3), низкий вес плода (OR 2,9) у беременных с субклиническим гипотиреозом по сравнению с эутиреоидными беременными . Схожие данные были получены в другом исследовании, которое подтвердило, что суммарный риск неблагоприятных исходов (преждевременные роды или выкидыш, низкий вес плода, преэклампсия) был повышен в 2 раза у беременных с субклиническим гипотиреозом .
Влияние некомпенсированного гипотиреоза на психоневрологическое развитие плода, имеющее отдаленные последствия, хорошо известно. Проведенные за последние 5 лет исследования беременных с субклиническим гипотиреозом, особенно с незначительным повышением ТТГ, не подтвердило негативного воздействия на плод. Интервенционные исследования также не показали положительного эффекта лечения. Возможно, это объясняется включением в исследование беременных с ТТГ от 2,5 мЕд/л, что может являться вариантом нормы для данной популяции. Второй ограничивающий фактор – срок начала лечения. В нескольких исследованиях, которые не подтвердили положительного эффекта лечения, оно было начато во II триместре, что, вероятно, следует считать поздним началом .
Суммарные данные 21 исследования по изучению влияния субклинического гипотиреоза на течение и исход беременности и здоровье плода подтвердили негативное влияние дефицита тиреоидных гормонов на течение и исход беременности, особенно в группах, где субклинический гипотиреоз сочетался с высоким титром антитиреоидных антител. При этом необходимо заметить, что данных о влиянии субклинического гипотиреоза на психоневрологическое состояние плода на сегодня недостаточно .
Влияние изолированной гипотироксинемии на течение беременности и здоровье плода также вызывает интерес. V. Рор в ранних исследованиях показал, что снижение свободного Т4 у беременных в I триместре влияет на психоневрологическое развитие плода . Высокий риск преждевременных родов, в т. ч. ранее 34-й недели беременности, выявлен у женщин с гипотироксинемией на ранних сроках беременности и позитивными антителами к ТПО на ранних сроках . Однако рандомизированные исследования не доказали положительного влияния лечения изолированной гипотироксинемии на исходы беременности . Учитывая отсутствие убедительных данных о положительном влиянии коррекции изолированной гипотироксинемии, в настоящее время не рекомендуется проведение лечения беременных с такими лабораторными отклонениями. Кроме того, необходимо учитывать частые лабораторные погрешности при определении уровня свободного Т4 у беременных.

Тиреотоксикоз и беременность

Основной причиной тиреотоксикоза у беременных является диффузный токсический зоб (ДТЗ), который необходимо дифференцировать с транзиторным гестационным тиреотоксикозом (ТГТ). ТГТ – это состояние, обусловленное избыточной стимуляцией щитовидной железы со стороны ХГЧ. Распространенность ТГТ составляет 1–3% и превышает распространенность ДТЗ, частота которого составляет не более 0,2%. ТГТ ассоциирован с многоплодной беременностью и тошнотой и рвотой беременных . Дифференциальная диагностика основывается на анамнезе, осмотре с целью выявления характерных для ДТЗ симптомов (зоб, эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема), определении антител к рецепторам ТТГ, исследовании соотношения Т3/Т4 и ТТГ и тиреоидных гормонов в динамике. Исследование ХГЧ не позволяет определенно дифференцировать ТГТ и ДТЗ .
Основной метод лечения ДТЗ во время беременности – консервативный. В последние годы изменение подходов к лечению беременных связано с вопросами безопасности применения тиреостатиков. Одним из опасных побочных эффектов тиреостатиков является развитие агранулоцитоза или панцитопении. Это осложнение может развиться в любые сроки лечения, но более характерно для первых 90 дней . При обследовании беременных, получавших тиреостатики, выявлено, что агранулоцитоз и поражение печени встречались гораздо реже, чем в общей популяции (примерно по 1 случаю на 2500 беременных). Самый частый побочный эффект применения тиреостатиков беременными – врожденные патологии плода, причем, по данным S. Anderson, они встречались с одинаковой частотой на фоне приема пропилтиоурацила и метимазола . Однако в другом исследовании частота врожденных аномалий на фоне пропилтиоурацила не отличалась от таковой в контрольной группе, тогда как метимазол вызывал малые эмбриопатии (аплазию кожи на волосистой части головы, атрезию пищевода и др.) . Ранее полагали, что пропилтиоурацил не обладает тератогенным эффектом, но опубликованные недавно результаты исследования датских ученых показали, что это не так. Выявлено, что у 2–3% детей, внутриутробное развитие которых проходило на фоне приема пропилтиоурацила, развиваются кисты лица и шеи, а также патология мочевыводящих путей (киста почки, гидронефроз). Эта патология не диагностируется в большинстве случаев сразу после родов, а проявляется клинически гораздо позже, поэтому ранее отсутствовала информация о тератогенном эффекте пропилтиоурацила . Учитывая, что пропилтиоурацил вызывает менее тяжелые аномалии развития, в настоящее время в целях минимизации побочных эффектов рекомендуется для лечения тиреотоксикоза в I триместре беременности применять пропилтиоурацил, а во II и III триместрах – метимазол.

Узлы щитовидной железы и беременность

Обследование беременных с узловыми образованиями щитовидной железы не отличается от общепринятого. Однако необходимо учитывать некоторые особенности.
Хорошо известно, что во время беременности увеличивается объем щитовидной железы. Информация о росте узлов и их количестве противоречива. В недавнем исследовании S. Sahin показал, что размер узлов увеличивался одновременно с ростом общего объема щитовидной железы, без изменения количества узлов. У 6,6% беременных, по данным пункционной биопсии, был выявлен рак щитовидной железы (РЩЖ) .
Данные о распространенности РЩЖ у беременных различаются в исследованиях, достигая высоких показателей – 15–34% . Более того, по некоторым данным, дифференцированные РЩЖ оказались более агрессивными, склонными к прогрессированию и рецидивам, если они выявлялись во время беременности или сразу после нее. Это объяснялось наличием рецепторов к эстрогенам в опухоли . Однако в более позднем исследовании хотя и была подтверждена повышенная агрессивность дифференцированных РЩЖ, обнаруженных во время беременности, но причина этого не была установлена. Не было обнаружено ни BRAF-мутации, ни рецепторов эстрогенов .
Оперативное лечение во время беременности по поводу РЩЖ сопряжено с повышенной частотой осложнений и представляет угрозу для плода. По последним данным, отложенное до окончания беременности оперативное лечение не приводило к уменьшению продолжительности жизни по сравнению с оперированными во время беременности и не влияло на частоту рецидива и персистенцию заболевания . Таким образом, если РЩЖ выявлен в первой половине беременности, то целесообразно проведение оперативного лечения во II триместре. Если же узел обнаружен во второй половине беременности, то оперативное лечение может быть отложено до послеродового периода.

Скрининг на заболевания щитовидной железы во время беременности

Проводить ли скрининг на заболевания щитовидной железы у всех беременных или только в группах риска – этот вопрос остается предметом дискуссии. Главным образом при избирательном обследовании пропускаются случаи гипотиреоза у беременных. При опросе американских врачей 42% респондентов сообщили, что проводят тотальный скрининг беременных женщин на заболевания щитовидной железы, 43% – только в группах риска и 17% – не проводят вообще. Европейские врачи в основном проводят скрининг в группах риска .
Таким образом, в настоящее время продолжаются исследования для уточнения нормального уровня ТТГ во время беременности и определения патологического значения незначительно повышенного ТТГ. Учитывая накопленные данные по безопасности тиреостатиков, изменились рекомендации по их применению во время беременности.

Литература

1. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Ларина А.А., Лесникова С.В. Эндокринные заболевания и беременность в вопросах и ответах под ред. Дедова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф. // Москва. Е-ното. 2015. 272 с. .
2. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. et al. Trimesterspecificchanges in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency // Thyroid. 2004. Vol. 14. Р. 1084–1090
3. Weeke J., Dybkjaer L., Granlie K. et al. A longitudinal study of serum TSH, and total and free iodothyronines during normal pregnancy // Acta Endocrinologica. 1982. Vol. 101. Р. 531.
4. Alexander E., Pearce E., Brent G. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum // Thyroid. 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
5. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Нечаева О.А. Заболевания щитовидной железы и беременность // М.: Медицина. 2007. 80 с. .
6. Zimmermann M.B. The effects of iodine deficiency in pregnancy and infancy // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012. Vol. 26 (Suppl 1). Р. 108–117.
7. Blatt A.J., Nakamoto J.M., Kaufman H.W. National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum // Jl of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012. Vol. 97. Р. 777–784.
8. Altomare M., La Vignera S., Asero P. et al. High prevalence of thyroid dysfunction in pregnant women // Jo of Endocrinological Investigation. 2013. Vol. 36. Р. 407–411.
9. Stagnaro-Green D., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum // Thyroid. 2011. Vol. 21. doi: 10.1089/thy.2011.0087.
10. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W. et al. Assessment of thyroid function during first trimester pregnancy: what is the rational upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant women? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99. Р. 73–79.
11. Bestwick J.P., John R., Maina A. et al. Thyroid stimulating hormone and free thyroxine in pregnancy: expressing concentrations as multiples of the median (MoMs) // Clin Chim Acta. 2014. Vol. 430. Р. 33–37.
12. La’ulu S.L., Roberts W.L. Ethnic differences in firsttrimester thyroid reference intervals // Clin Chem. 2011. Vol. 57. Р. 913–915.
13. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). Р. 704–713.
14. Moon H.W., Chung H.J., Park C.M. et al. Establishment of trimester-specific reference intervals for thyroid hormones in Korean pregnant women // Ann Lab Med. 2015. Vol. 35(2). Р. 198–204.
15. Springer D., Zima T., Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy // Eur J Endocrinol. 2009. Vol. 160. Р. 791–797.
16. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). Р. 704–713.
17. Taylor P, Lazarus J. Summary of adverse maternal and offspring outcomes associated with SCH in pregnancy //Thyroid international. 2014. Vol. 2. Р. 4–8.
18. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. et al. TSH Levels and Risk of Miscarriage in Women on Long-Term Levothyroxine: A Community-Based Study // JCEM. 2014. Vol. 99. Р. 3895–3902.
19. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey // Eur J Endocrinol. 2012. Vol. 166(1). Р. 49–54.
20. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy // J Clin Endocrinol Metab/ 2010. Vol. 95. Р. 44–48.
21. Benhadi N., Wiersinga W.M., Reitsma J.B. et al. Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death //Eur J Endocrinol. 2009. Vol. 160. Р. 985–991.
22. Ong G.S., Hadlow N.C., Brown S.J. et al. Does the thyroid-stimulating hormone measured concurrently with first trimester biochemical screening tests predict adverse pregnancy outcomes occurring after 20 weeks gestation? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99(12). P. 2668–2672.
23. Liu H., Shan Z., Li C. et al. Maternal subclinical hypothyroidism, thyroid autoimmunity, and the risk of miscarriage: a prospective cohort study // Thyroid. 2014. Vol. 24(11). Р. 1642–1649.
24. Chen L.M., Du W.J., Dai J. et al. Effects of subclinical hypothyroidism on maternal and perinatal outcomes during pregnancy: a single-center cohort study of a Chinese population // PLoS. 2014. Vol. 9(10). Р. 1093–1094.
25. Schneuer F.J., Nassar N., Tasevski V. et al. Association and predictive accuracy of high TSH serum levels in first trimester and adverse pregnancy outcomes //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. Р. 3115–3122.
26. Henrichs J., Ghassabian A., Peeters R.P., Tiemeier H. Maternal hypothyroxinemia and effects on cognitive functioning in childhood: how and why? //Clin Endocrinol (Oxf). 2013. Vol. 79. Р. 152–162.
27. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.L. et al. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year followup study //Clin Endocrinol (Oxf). 2003. Vol. 59. Р. 282–288.
28. Korevaar T.I., Schalekamp-Timmermans S., de Rijke Y.B. et al. Hypothyroxinemia and TPOantibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). Р. 4382–4390.
29. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function // N Engl J Med. 2012. Vol. 366(6). Р. 493–501.
30. Ashoor G., Muto O., Poon L.C. et al. Maternal thyroid function at gestational weeks 11–13 in twin pregnancies //Thyroid. 2013. Vol. 23(9). Р. 1165–1171.
31. Tan J.Y., Loh K.C., Yeo G.S., Chee Y.C. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum // BJOG. 2002. Vol. 109. Р. 683–688.
32. Yoshihara A., Noh J.Y., Mukasa K. et al. Serum human chorionic gonadotropin levels and thyroid hormone levels in gestational transient thyrotoxicosis: Is the serum hCG level useful for differentiating between active Graves" disease and GTT? // Endocr J. 2015. Vol. 62(6). Р. 557–560.
33. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 12. Р. 4776–4783.
34. Anderson S., Olsen J., Laurberg P. Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy // JCEM. 2016. Vol. 101(4). Р. 1606–1614.
35. Yoshihara A., Noh J., Yamaguchi T. et al. Treatment of Graves" disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(7). Р. 2396–2403.
36. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study //J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). Р. 4373–4381.
37. Laurberg P., Andersen S.L. Therapy of endocrine disease: antithyroid drug use in early pregnancy and birth defects: time windows of relative safety and high risk? // Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 171(1). Р. 13–20.
38. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Severity of birth defects after propylthiouracil exposure in early pregnancy //Thyroid. 2014. Vol. 10. Р. 1533–1540.
39. Sahin S.B., Ogullar S., Ural U.M. et al. Alterations of thyroid volume and nodular size during and after pregnancy in a severe iodine-deficient area //Clin Endocrinol (Oxf). 2014. Vol. 81(5). Р. 762–768.
40. Marley E.F., Oertel Y.C. Fine-needle aspiration of thyroid lesions in 57 pregnant and postpartum women // Diagn Cytopathol. 1997. Vol. 16. Р. 122–125.
41. Kung A.W., Chau M.T., Lao T.T. et al. The effect of pregnancy on thyroid nodule formation // J Clin Endocrinol Metab. 2002. Vol. 87. Р. 1010–1014.
42. Vannucchi G., Perrino M., Rossi S. et al. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy // Eur J Endocrinol. 2010. Vol. 162. Р. 145–151.
43. Messuti I., Corvisieri S., Bardesono F. et al. Impact of pregnancy on prognosis of differentiated thyroid cancer: clinical and molecular features //Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 170(5). Р. 659–666.
44. Uruno T., Shibuya H., Kitagawa W. et al. Optimal Timing of Surgery for Differentiated Thyroid Cancer in Pregnant Women // World J Surg. 2014. Vol. 38. Р. 704–708.
45. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey // European Journal of Endocrinology. 2012. Vol. 16. Р. 649–54.

А. В. Каминский, д. м. н., ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины»; Т. Ф. Татарчук, член-корреспондент НАМН Украины, д. м. н., профессор, Т. В. Авраменко, д. м. н., профессор, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»; А. В. Попков, к. м. н., медицинский центр «Верум»; И.А. Киселева, Киевский городской клинический эндокринологический центр

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним из наиболее важных органов, от функционального состояния которого зависит возможность самого зачатия, вынашивания и рождения здоровых детей. Тиреоидные гормоны нужны для формирования головного мозга и сердца будущего ребенка. Микроэлемент йод необходим для синтеза этих гормонов, а его нехватка обусловливает развитие йододефицитных состояний в любом возрасте – у плода, детей и взрослых. Кроме того, дефицит йода часто способствует снижению интеллекта у отдельных людей и нации в целом.

В Украине частота тиреоидной патологии значительно повышена. В целом среди населения она встречается у 20-30% взрослых, а среди пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС – около 50%. Наиболее частыми проблемами являются узловой зоб и диффузный нетоксический зоб, которые вызваны наличием природного йодного дефицита. Другой нередкой патологией является аутоиммунный тиреоидит, ассоциированный с нехваткой микроэлемента селена. Нарушения функции ЩЖ (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируются нечасто – у 2-5% жителей, однако с наибольшей частотой (до 12%) – среди беременных или женщин, которые не могут забеременеть, а у прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению – до 20%.
В 2001 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые ввела термин «йододефицитные заболевания» для обозначения всех патологических состояний, развивающихся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть обратимыми при нормализации потребления йода. К ним относят не только заболевания ЩЖ (узловой зоб, гипертиреоз, гипотиреоз), но и другие: бесплодие, снижение интеллекта, некоторые нарушения и пороки развития (табл. 1).

Вся территория Европы, в том числе Украины, является йододефицитной. Можно лишь спорить о том, в каком регионе не хватает йода больше. Природный дефицит йода и некоторых других микроэлементов (селен, цинк и пр.), витаминов (группы В, D), плохая экология, химизация способствуют возникновению патологии ЩЖ, других нарушений, препятствующих нормальному зачатию и вынашиванию здорового потомства.
В части стран Европы (Швейцария, Германия, Австрия и др.) эффективная эндемическая йодная профилактика на протяжении последних 100 лет позволила добиться больших успехов и исключить их из списка дефицитных. Армения, Азербайджан, Туркменистан, Грузия, Беларусь и Казахстан сумели почти полностью решить проблему дефицита йода в питании населения за счет применения массовой йодной профилактики в виде обогащения пищевой соли йодом.

В среднем взрослый житель Украины получает всего 50-80 мкг йода в сутки, что ниже необходимого уровня – 150 мкг/сут (в пределах 100250 мкг/сут). Для беременных и кормящих женщин суточная потребность в йоде должна быть выше – 250 мкг, поэтому именно они и их дети являются наиболее уязвимыми группами населения (табл. 2).

Средняя суточная доза йода 150 мкг отвечает медиане концентрации йода в моче 100 мкг/л .

Щитовидная железа и беременность

Нарушение функционирования ЩЖ может препятствовать наступлению беременности или приводить к выкидышам уже при наличии субклинического гипотиреоза (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) от 4 мМЕ/л или выше для небеременных; от 3 мМЕ/л или выше для беременных). К счастью, большинство заболеваний ЩЖ, которые влияют на беременность, легко диагностируются и корректируются. Трудность заключается в самом осознании наличия проблемы со стороны ЩЖ. Очень часто симптомы, которые сопровождают эти нарушения, незначительные, носят общий характер: слабость, повышенная утомляемость, сонливость днем, бессонница ночью, иногда нарушение стула или менструального цикла.
При гипертиреозе наблюдаются тахикардия, плохая переносимость жары, при гипотиреозе – сухость кожи и/или запоры.
Своевременное выявление у беременных нарушений функционального состояния ЩЖ, наряду с сахарным диабетом, является очень важной задачей, поэтому тиреоидные тесты (ТТГ, АТПО, АТТГ, тиреоглобулин) и определение гликемии (глюкоза натощак, стандартный тест толерантности к глюкозе, гликозилированный гемоглобин) являются обязательными при планировании беременности, контроле ее развития, а также после родов.
На ранних сроках беременности (до 3-4 мес) плод функционирует только за счет гормонов ЩЖ своей матери. Данный период, особенно первые 4 недели после зачатия, является особо критичным. В эти сроки происходит наибольшее число выкидышей, связанных с дефицитом йода или гипотиреозом у матери.
Сегодня в Украине выявляется значительное количество женщин с субклиническим гипотиреозом, главная причина которого – йодный дефицит. Организм человека характеризуется высокой чувствительностью к дефициту йода и значительной устойчивостью к избытку йода на протяжении длительного времени. Поэтому, по рекомендации ВОЗ, беременные, особенно проживающие в йододефицитных регионах, обязаны в течение всего срока дополнительно получать таблетированные йодсодержащие препараты. Средняя потребность в йоде у взрослых составляет, согласно ВОЗ, 150 мкг (100-250 мкг) ежедневно, а для беременных больше – 250 мкг/день. Безопасный уровень йода для жителей большинства регионов – до 1000 мкг/сут суммарно. В условиях Украины достичь его практически невозможно.
С учетом того, что в Украине взрослые фактически получают только 50-80 мкг йода в день, идеальная дозировка йода для беременных – 200 мкг в виде оригинальных таблеток йодида калия, употребляемых ежедневно однократно после приема пищи в удобное время дня. Препарат рекомендован к применению на протяжении всего срока беременности, периода кормления грудью и за год до планируемого зачатия. При этом приветствуется периодический (каждые 4-6 мес) контроль тиреоидных показателей (ТТГ и тиреоглобулина, иногда АТПО).
По истечении 4 мес внутриутробного развития у плода начинает функционировать собственная ЩЖ, которая активно захватывает поглощенный матерью йод и синтезирует необходимое организму количество тиреоидных гормонов. Следовательно, эффективность синтеза зависит от ежедневного потребления йода матерью.

Диагностика нарушений функции щитовидной железы

Основная функция ЩЖ – выработка гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), кальцитонина. Рецепторы к ним имеются во всех клетках, их эффекты определяют физиологические возможности организма. Любые отклонения концентрации их в крови от нормы нарушают эффективность работы тканей.

Функционирование ЩЖ регулируется гипоталамусом и гипофизом посредством выделения последним ТТГ, выполняющего роль стимулятора тиреоцитов. При снижении функции ЩЖ гипофиз повышает секрецию ТТГ, принуждая работать их интенсивнее, а при избыточной выработке гормонов ЩЖ тиреотропная стимуляция снижается. Таким образом, между концентрациями ТТГ и тиреоидных гормонов существует обратная зависимость. Этот механизм обратной взаимосвязи используют в диагностике нарушений функции ЩЖ (табл. 3).

Учитывая главенствующую роль гипофиза в регуляции функции ЩЖ, реагирующего на незначительные изменения уровня тиреоидных гормонов, определение концентрации ТТГ является более чувствительным тестом, чем свободные фракции гормонов (FТ3, FТ4). Это связано и с тем, что они, как и все биологически активные вещества, существуют в двух молекулярных оптических изоформах – активной левовращающей и биологически неактивной правовращающей. Их сумма составляет FТ3 и FТ4, а соотношение изоформ (энантомеров) может меняться в зависимости от наличия йодного дефицита, воспаления в ЩЖ, других причин. Так, для проведения заместительной терапии применяют высокоочищенную левовращающую изоформу FТ4 – препарат L-тироксин.

Особенности нарушений функции щитовидной железы у беременных

При наступлении беременности повышается синтез эстрогенов, что может приводить к снижению функции ЩЖ и увеличению концентрации ТТГ приблизительно у 20% женщин в течение І триместра. В то же время у других женщин наоборот, может наблюдаться снижение уровней ТТГ, обусловленное повышением уровней хорионического гонадотропина (который достигает пика к 10-12 неделе беременности), что в 2% случаев дает клинику транзиторного гестационного тиреотоксикоза. Это состояние характеризуется легкими проявлениями излишка тиреоидных гормонов и неуправляемой рвотой в течение І триместра – так называемым токсикозом беременных. Контроль ТТГ у беременных, которые получают заместительную терапию тироксином или имеют патологию ЩЖ, должен осуществляться при стабильной ситуации – каждые 1-2 мес. Ввиду особого риска для матери и плода, физиологических особенностей для беременных рекомендованы иные нормы уровней ТТГ (табл. 4).

Диагностика йодного дефицита

Йод – важный микроэлемент, который нужен для синтеза гормонов ЩЖ, нормального функционирования молочных желез, желудка, других тканей (кожи, глаз, головного мозга). Нехватка йода приводит к нарушению различных физиологических процессов. Из организма 90% йода экскретируется с мочой, 10% – с желчью. Этот фактор используют в эпидемиологических (масштабных) научных исследованиях по изучению уровня обеспеченности йодом в той или иной местности. При таком одномоментном изучении за 1-2 дня у сотен тысяч жителей собирают мочу и анализируют концентрацию йода. Несмотря на быстрое изменение содержания его в организме каждые 3 суток в зависимости от характера питания, в большой группе наблюдений удается нивелировать такую статистическую погрешность изменения йодурии. Поэтому, по рекомендации ВОЗ, изучение йодурии проводят лишь в научных исследованиях в больших группах.

Для индивидуальной оценки йодной обеспеченности в 1994 и 2007 годах ВОЗ/ЮНИСЕФ были предложены иные индикаторы йодного статуса населения – определение уровней тиреоглобулина у детей, взрослых и беременных, а также концентрации ТТГ в крови новорожденных (неонатальный скрининг на 4-5-й день у доношенных; на 7-14-й день у недоношенных).
Тиреоглобулин – белок, который синтезируется ЩЖ и поступает в небольшом количестве в кровь. Однако при развитии зоба или при нехватке йода его концентрация увеличивается. Исследования показали, что индивидуальный уровень тиреоглобулина надежно совпадает с йодурией. В отличие от последнего количество тиреоглобулина в крови изменяется медленно, на протяжении месяцев, поэтому его можно использовать как маркер йодного дефицита, а также отслеживать его изменения в динамике при лечении препаратами йода.
Его уровень в крови 10 мг/л или более свидетельствует о наличии легкого дефицита йода, 20-40 мг/л – умеренного, свыше 40 мг/л – тяжелого дефицита. Тиреоглобулин используют и как онкомаркер, когда его концентрация составляет 67 мг/л или выше, в том числе у пациентов с удаленной ЩЖ. Он увеличивается при дифференцированном раке ЩЖ (табл. 5).

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

Когда женщина беременна, ее организм нуждается в достаточном количестве гормонов ЩЖ, чтобы поддерживать развитие плода и ее собственные потребности. Неконтролируемый дефицит тиреоидных гормонов может привести к критическим осложнениям беременности, таким как преждевременные роды, преэклампсия, выкидыш, послеродовое кровотечение, анемия, отслойка плаценты, а также к гибели ребенка или матери.
Существует несколько причин развития гипотиреоза. Наиболее частой причиной субклинического гипотиреоза является йодный дефицит, манифестного гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, а в более редких случаях – хирургическое лечение, облучение, медикаментозное лечение (амиодарон, препараты лития). Потребность в тиреоидных гормонах значительно возрастает при беременности, увеличиваясь с каждым триместром, поэтому у женщин с исходно нормальными уровнями этих гормонов при наличии заболеваний ЩЖ может развиться гипотиреоз. После родов потребность в них резко снижается, часто до уровня, предшествующего беременности.
У большинства женщин, у которых во время беременности развивается гипотиреоз, имеются незначительные характерные для него симптомы либо они вовсе отсутствуют.
Цель лечения гипотиреоза состоит в поддержании нормального уровня ТТГ, что будет свидетельствовать о правильном балансе гормонов ЩЖ в крови. Нормальный уровень ТТГ для беременных отличается от того, который допускается у небеременных. В зависимости от триместра нормальный диапазон ТТГ во время беременности должен находиться в пределах от 0,1-2,5 мМЕ/л в І триместре до 0,3-3 мМЕ/л в ІІІ триместре согласно рекомендациям США и аналогично Европейским рекомендациям. Выявление повышения ТТГ более 3-3,5 мМЕ/л свидетельствует о снижении функции ЩЖ у беременной – гипотиреозе, который требует проведения заместительной гормональной терапии.
Адекватное лечение и мониторинг гипотиреоза позволяет полностью избежать вероятных осложнений, связанных с ним. Лечение гипотиреоза заключается в проведении заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами по тем же принципам, которые существуют для небеременных. L-тироксин первое время назначают в минимальной дозе – 25 мкг/день однократно утром, за 30 мин до завтрака, постепенно повышая дозу до необходимого значения, что определяется по уровню ТТГ, который должен находиться в пределах вышеописанной нормы. При этом применение препаратов L-тироксина во время беременности является абсолютно безопасным, если учтены правила проведения заместительной гормональной терапии. Большинство больных гипотиреозом – как беременных, так и небеременных – нуждается в подборе такой дозы тиреоидных гормонов, которая позволит удерживать концентрацию ТТГ в пределах идеального значения 0,5-2,5 мМЕ/л, что будет соответствовать уровню, характерному для 95% здоровых лиц.

Мониторинг установленного гипотиреоза осуществляется в зависимости от клинической задачи не чаще, чем раз в 2 недели и не реже 1 раза в 1-2 мес, оптимально – ежемесячно на протяжении всего срока беременности и в первые месяцы после родов.
Коррекция дозы L-тироксина у беременных производится каждые 2 недели или каждый месяц по уровню ТТГ. После того, как уровень ТТГ нормализуется, требуются менее частые осмотры. Прием препаратов L-тироксина следует дополнять препаратами йода (оригинальные таблетки йодида калия), обычно в дозе 200 мкг/день, в течение всего срока беременности вплоть до окончания периода кормления грудью, независимо от вида заболеваний ЩЖ.
Если проблемы имеют хроническое течение, то препараты L-тироксина и йода продолжают принимать и после родов (так долго, насколько это необходимо).

Изолированная (эутиреоидная) гипотироксинемия у беременных

Изолированная гипотироксинемия (псевдогипотиреоз) характеризуется низкой концентрацией FT4 при нормальном уровне ТТГ (то есть эутиреозе). Это может являться результатом либо йодного дефицита, либо плохого качества лабораторного анализа (ошибки). Применение йодированной соли на протяжении длительного времени снижает вероятность возникновения заболеваний ЩЖ и значительно снижает риск развития гипотироксинемии во время беременности (рис.).

Примерно 2,5% здоровых женщин могут иметь концентрацию FT4 ниже минимального порога. Тем не менее у них отмечается высокий индекс осложнений беременности, характерных для больных гипотиреозом. Наличие изолированной гипотироксинемии приводит к спонтанным абортам, преждевременным родам, осложнениям в родах, перинатальной смертности, врожденным порокам развития, макросомии плода (масса тела более 4000 г), ухудшению нервно-психического развития у потомства (психомоторному дефициту, ассоциированному с гестационным диабетом, неонатальным внутрижелудочковым кровоизлиянием).
У таких женщин необходимо исследовать достаточность обеспечения йодом (уровень тиреоглобулина), при выявлении йодного дефицита – восполнить таблетированными препаратами йода. С клинической точки зрения изолированная гипотироксинемия у беременных и небеременных не требует проведения заместительной терапии препаратами L-тироксина.
Часто выявление низкого уровня FT4 при нормальной концентрации ТТГ свидетельствует о лабораторной или методической ошибке, низком качестве диагностических наборов. При выявлении такого результата необходимо повторить исследование FT4 и ТТГ, лучше в альтернативной лаборатории. Во многих случаях повторный анализ не подтверждает первоначальный результат.

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипертиреозом

Гипертиреоз встречается в 0,1-1% всех беременностей. Он диагностируется, когда концентрация ТТГ ниже нормы (менее 0,1 мМЕ/л), а уровни FT4 и/или FT3 выше нормы (манифестный гипертиреоз). Наиболее частыми причинами гипертиреоза являются: диффузный токсической зоб (синонимы: тиреотоксикоз; болезнь Грейвса, болезнь Базедова) – 80% случаев, транзиторный гипертиреоз при аутоиммунном тиреоидите, токсическая аденома ЩЖ, рак ЩЖ, острый (бактериальный) или подострый (вирусный) тиреоидит. Манифестный гипертиреоз во всех случаях требует лечения, особенно у беременных. Риски, связанные с гипертиреозом, практически такие же, как и при гипотиреозе, у плода дополнительно может наблюдаться эмбриональная тахикардия.
В исключительных случаях у женщин гипертиреоз выявляется при развитии «яичникового зоба» (struma ovarii), который может развиться при тератоме яичника (2-5% случаев тератом), когда она содержит более 50% клеток ткани ЩЖ, или кистоаденом яичника (1% от всех опухолей яичников). Обычно такие тератомы доброкачественны. Симптомы struma ovarii подобны таковым для других опухолей яичников и неспецифичны. Женщины с struma ovarii могут жаловаться на боль в животе или малом тазу, имеют асцит в 12-17% случаев.
У большинства женщин повышен уровень тиреоглобулина, у трети повышена концентрация маркера CA‑125. Окончательный диагноз устанавливается при цитологическом или гистологическом исследовании. Эффективный метод лечения struma ovarii – хирургический.
Диагноз субклинического гипертиреоза устанавливают, когда ТТГ находится в диапазоне 0,10,39 мМЕ/л (для небеременных) при нормальных уровнях FT4 и FT3. Однако у беременных нормативы ТТГ отличаются (табл. 4), что не требует лечения. Это справедливо и для беременных с транзиторным гипертиреозом (ТТГ
на уровне 0,1-0,3 мМЕ/л).

Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз) – аутоиммунное заболевание ЩЖ, которое всегда сопровождается избыточным синтезом гормонов ЩЖ вследствие действия тиреостимулирующих антител (антител к рецептору ТТГ – АТ к р-ТТГ). Среди наиболее частых причин этого заболевания – курение табака, дефицит микроэлементов йода и/или селена, в редких случаях – длительное (месяцы-годы) применение высоких доз йода (более 1000-5000 мкг/сут). Диагностика гипертиреоза включает определение в крови ТТГ, FT4, FT3, АТ к р-ТТГ (главный дифференциальный критерий), иногда антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Лечение начинается с прекращения курения табака, если оно имело место, основывается на подавлении выработки гормонов ЩЖ и их эффектов за счет применения тиреостатиков (препараты метимазола, тиамазола, карбимазола и пропилтиурацила) на протяжении 1,5-2 лет в среднем, титруя дозу до необходимой. При неудачном лечении рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве, условием для которого является достижение компенсации гипертиреоза.
Мониторинг лечения у беременных проводят каждые 2-4-6 недель, определяя уровни ТТГ, по желанию FT4, FT3, периодически – концентрацию АТ к р-ТТГ, глюкозы в плазме крови. Такой подход используют и для женщин, которые достигли ремиссии гипертиреоза до беременности при помощи тиреостатиков – они имеют низкий риск рецидива гипертиреоза во время беременности, но высокий риск рецидива после родов. На средних сроках беременности им проводят контроль АТ к р-ТТГ.
Наиболее оптимально, если беременную с гипертиреозом будут совместно курировать акушергинеколог и эндокринолог.
Специфика применения тиреостатиков у беременных заключается в том, что метимазол, карбимазол и тиамазол проникают через плацентарный барьер, могут в І триместре вызывать тератогенный эффект. Их развитие связывают с применением высоких доз препаратов в течение первых недель беременности. Поэтому Американская тиреоидная ассоциация рекомендует в І триместре беременности использовать препараты пропилтиурацила, прием которых ассоциируется с низким тератогенным риском, но характеризуется риском развития дисфункции печени; а во ІІ и ІІІ триместре – препараты метимазола.
Нелеченный гипертиреоз является большей угрозой для жизни и здоровья матери и плода, чем риски применения тиреостатиков. Антитиреоидные антитела могут проникать через плаценту и влиять на ЩЖ плода. Если уровни антител достаточно высоки, у плода может развиться гипертиреоз или неонатальный тиреотоксикоз.
Тиреостатики у беременных следует применять взвешенно, в максимально низкой эффективной дозе, а препараты гормонов (L-тироксин, кортикостероиды) дополнительно (в качестве адъювантной терапии) не назначают. Из бета-блокаторов кратковременно может использоваться пропранолол.
В послеродовом периоде женщины с гипертиреозом, которые кормят грудью и получают тиреостатики в небольших дозах, могут продолжать прием препаратов, что считается безопасным и не влияет на ЩЖ ребенка.

Аутоиммунный тиреоидит

Приблизительно у 11-15% всех женщин фертильного возраста выявляют повышенное количество антител к ЩЖ (АТТГ, АТПО). В большинстве случаев имеет место так называемое носительство антител. У части из них разовьется аутоиммунный тиреоидит с постепенным увеличением титра до диагностически достоверных уровней (более 100 МЕ), у других этого не будет. При наступлении беременности примерно у 2040% этих женщин с положительными антителами разовьется гипотиреоз до или сразу после родов. С каждым триместром этот риск возрастает. Следует отметить, что титры АТПО и АТТГ постепенно уменьшаются по мере развития беременности, что может приводить к ложноотрицательным выводам на поздних сроках беременности. Повышение титров антител к компонентам ЩЖ ассоциируется с повышенным риском выкидышей, перинатальной смертности, преждевременными родами, неонатальным респираторным дистрессом, агрессивным поведением у детей.

В некоторых исследованиях у таких женщин было показано благотворное влияние препаратов L-тироксина на исходы беременности. Тем не менее подтвержденный аутоиммунный тиреоидит не требует назначения тиреоидных препаратов в случае отсутствия гипотиреоза.

Послеродовой тиреоидит

Послеродовой тиреоидит (послеродовая дисфункция ЩЖ) – аутоиммунная болезнь ЩЖ, напоминающая по своему течению аутоиммунный тиреоидит. Он развивается у женщин в первые 12 мес после родов, чаще через 3-4 мес. У трети женщин вначале наблюдается гипертиреоз, который сменится стойким гипотиреозом. У другой трети – только гипертиреоидная фаза или гипотиреоидная.
По мнению некоторых членов Американской тиреоидной ассоциации, это аутоиммунный тиреоидит, который был у женщин с повышенным уровнем тиреоидных антител (АТПО) еще до родов, протекавший бессимптомно, однако после родов он начинал стремительно прогрессировать. Учитывая транзиторный характер такого гипертиреоза, антитиреоидные препараты не используются, поскольку ЩЖ не является гиперактивной. При диагностике гипотиреоза применяют заместительную гормональную терапию препаратами L-тироксина и мониторинг по стандартной схеме. Впоследствии, через 12-18 мес, у 50-80% женщин функция ЩЖ восстанавливается до нормальной, необходимость в проведении заместительной гормональной терапии препаратами L-тироксина исчезает.

Тактика лечения и мониторинг беременных с узловым зобом

В связи тем, что Украина является йододефицитным регионом, на ее территории отмечается повышенная распространенность узлового зоба. Его частота составляет примерно 15-20% среди взрослых, до 34% среди пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС. Американская тиреоидная ассоциация подчеркивает, что наиболее очевидными проявлениями йодного дефицита являются диффузный нетоксический зоб и узловой зоб.
В большинстве случаев узловой зоб является доброкачественным, но в 10% случаев может идти речь о раке ЩЖ, который у 90% больных имеет преимущественно неагрессивный характер течения.
При наступлении беременности узлы, которые были диагностированы до нее, имеют тенденцию к постепенному увеличению размеров. Это связано с повышенной потребностью в йоде, нарастающим йодным дефицитом у тех, кто не восполняет повышенную потребность в нем (при помощи оригинальных таблеток йодида калия), связанной с ними чрезмерной тиреотропной стимуляцией и другими факторами. Всем беременным вне зависимости от наличия какой-либо патологии ЩЖ ВОЗ рекомендует восполнение йода в дозе 200 мкг при помощи оригинальных таблеток йодида калия, особенно в зоне йодного дефицита. Это позволяет исключить увеличение объема ЩЖ и узлового зоба у таких женщин.
Мониторинг узлового зоба заключается в периодическом (каждые 3-4 мес) исследовании концентрации в крови ТТГ, FT4, тиреоглобулина, а также предполагает контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в такие же сроки. При необходимости беременным может быть проведена тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ, являющаяся, как и УЗИ, безопасной процедурой.
При выявлении рака ЩЖ во время беременности, оценивая возможные риски, оперативное лечение откладывают на послеродовой период. Если рак дифференцированный, риски, связанные с ним, низкие. Гормональную терапию L-тироксином таким женщинам проводят с целевым снижением ТТГ до уровня 0,1-1,5 мМЕ/л. Если все-таки требуется операция в связи с раком ЩЖ, самым безопасным временем для ее выполнения является ІІ триместр беременности.

Тиреоидный скрининг: кому проводить?

Абсолютно всем беременным, заинтересованным в сохранении беременности.

За рубежом этот вопрос активно обсуждается, эксперты приходят к выводу о нецелесообразности проведения тотального скрининга, однако важно понимать, что в нашей стране до сих пор не решена проблема дефицита йода: 95 % территории России - йоддефицитные регионы. Необходимость тиреоидного скрининга у женщин с осложненным анамнезом и на йоддефицитных территориях не подлежит ни малейшему сомнению.

Как проводят скрининг?

Необходимо сдать кровь на ТТГ и Т4 свободный утром, натощак, желательно исключив стрессовое воздействие.

Кто проводит скрининг?

Назначить обследование должен врач акушер-гинеколог. К сожалению, особенности программ ОМС позволяют лишь выборочно оплачивать это исследование, поэтому в ряде регионов обследование проводится за счет собственных средств пациенток.

Когда проводят скрининг?

Сегодня эндокринологи говорят о том, что это анализ «первой пробирки». В идеале женщина может проводить данное обследование вместе с определением уровня ХГЧ, задолго до изучения других маркеров. Не надо приравнивать скрининг 1-го триместра на хромосомные аномалии в сроке 11–13 недель к тиреоидному скринингу. Тиреоидный скрининг - это скрининг надежды. Тут легко поставить диагноз, легко устранить дефицит гормонов и легко предупредить негативные изменения.

Зачем проводят скрининг?

Скрининг нужен для того, чтобы как можно раньше «поймать» бессимптомный гипотиреоз. Йоддефицитная умственная отсталость - единственная предотвратимая форма заболевания. Впрочем, вопрос сохранения и повышения интеллектуального потенциала плода до сих пор остается дискуссионным. Продвинутые эндокринологи с нетерпением ждали результатов исследования СATS (controlled antenatal thyroid screening study) .

Ожидалось, исследование покажет, что тиреоидный скрининг с коррекцией дефицита йода и гипотериоза во время беременности позволит получить умненьких детей. Скрининг проводили в 12 недель беременности, лечение начинали в среднем в сроке 13–14 недель. Когда детям исполнилось 3 года, психологи провели замеры IQ, сравнивая результаты с контрольной группой. Увы - никакого улучшения когнитивных функций специалисты не обнаружили.

Эндокринологов это огорчило, но акушеры-гинекологи были весьма довольны - все беременности неплохо проходили, серьезных осложнений гестации не было, детки родились в срок и с хорошим весом. Оптимисты считают, что тиреоидный скрининг проводился слишком поздно, а при таком отсроченном начале терапии «защитить интеллект» уже не получится - вмешиваться надо раньше. Новое исследование затеяно, нам остается набраться терпения и ждать обнадеживающих результатов.

Кто ставит диагноз «гипотиреоз» во время беременности?

Тот, кто нашел. Если на обследование направил акушер-гинеколог, то он и поставит диагноз. Необходимо помнить, что нормальные значения ТТГ, указанные на бланке, сильно отличаются от целевых значений во время беременности.

В 1-м триместре уровень ТТГ должен быть менее 2,5 мЕд/л. Если получилось выше, акушер-гинеколог ставит диагноз «Первичный гипотиреоз, впервые выявленный в 1-м триместре», рекомендует немедленно бежать в аптеку за йодомарином и, как можно скорее, к эндокринологу.

Кто лечит гипотиреоз?

Уточнять диагноз и проводить лечение будет врач-эндокринолог. Если попасть к специалисту быстро не получается, не будет большой беды, если лечение L-тироксином начнет акушер-гинеколог, а эндокринолог скорректирует дозировку и будет контролировать процесс.

Если небольшое повышение ТТГ на ранних сроках беременности оказалось незамеченным, не стоит огорчаться. Вероятность развития серьезных последствий для интеллектуального и физического развития развития невысока. Уровень интеллекта ребенка зависит от многих факторов. И даже при идеальной работе щитовидной железы у матери во время беременности далеко не все дети становятся медалистами в школе и в будущем - нобелевскими лауреатами.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Железа, состоящая из 2 долей, располагается на передней области шеи. Она накапливает и секретирует в кровяное русло тиреоидные гормоны – Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), регулирующие метаболические, теплообменные и энергетические процессы в организме.

Скрининг щитовидной железы – это метод обследования, при котором обнаруживаются отклонения в функционировании органа и проблемы эндокринной системы пациента.

Что это такое

Скрининг – это процедура обследования пациента, определяющая уровень тиреоидных и тиреотропных гормонов, находящихся в крови. Используется для выбора схемы лечения. Он показывает работу железы за несколько последних месяцев. Выявляет заболевания и нарушения во всех функциях органа. Для обследования обратиться необходимо к эндокринологу.

Показания к проведению

Скрининг имеет следующие показания к проведению:

Общее самочувствие. Потливость, снижение или повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость;
изменения в функционировании сердечной мышцы. Повышение или снижение артериального давления, учащение (замедление) частоты сердечных сокращений, повышение тонуса сосудов сердца.общее самочувствие. Потливость, снижение или повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость;
психические изменения. Приступы агрессии, нервозность, отчаяние, страх, раздражительность;
изменения в области репродуктивной системы. Эректильная дисфункция, прекращение менструаций. Отсутствие сексуального влечения, бесплодие, невынашивание ребенка;
изменение массы тела, волос и ногтей. Резкое снижение веса или ожирение, появление седины, выпадение волос, ломкость ногтей.

Достаточно 2-3 таких изменений для постановки диагноза. Скрининг железы нужно проходить всем пациентам старше 40 лет. Особенно необходим он женщинам пожилого возраста, а также показан при планировании беременности.

Подготовка к скринингу

На корректность результатов скрининга влияют некоторые факторы. Для предупреждения ошибок требуется:

за 2 дня до скрининга исключить прием гормональных препаратов – они могут повлиять на результаты биоматериала;
воздержаться от приема алкоголя и курения в день взятия биоматериала;
избегать эмоционального и физического перенапряжения;
забор крови предпочтительно проводить утром натощак, пить можно только воду.

Исказить результаты обследования пациента может:

обострение патологии;
пожилой возраст пациента (старше 80 лет);
первый триместр беременности;
обследование радиоизотопами за 7 дней до назначенного скрининга.

Как делают скрининг щитовидной железы

Скрининг включает в себя следующие этапы:

общий осмотр и проведение пальпации органа;
определение с помощью гемотеста уровня гормонов щитовидной железы: тиреотропного (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3).

УЗИ – высокоэффективный метод диагностики, помогающий достаточно быстро обнаружить патологию. Это может быть воспалительный процесс, новообразование, увеличение размера лимфатических шейных узлов.

При наличии опухоли требуется тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ.

Для биоанализа берут венозную кровь. Сначала проверяют количество тиреотропного гормона (ТТГ). Если уровень соответствует норме, то дальнейшая диагностика не требуется. Если уровень содержания гормонов превышает норму, то функции органа снижены, и наоборот. В этом случае определяют количественное содержание гормонов Т3 и Т4.

Дополнительно может назначаться КТ железы. Обследование сочетает в себе методики УЗИ и рентгена. Время проведения исследования – 10 минут. В отдельных случаях показано МРТ.

Расшифровка результатов

Допустимые нормы показателей анализов следующие:

Т3 – 5.7 пмоль/л;
Т4 – 22.0 пмоль/л;
ТТГ – 0.4-4.0 мЕд/л.

Но для интерпретации показателей результатов мало одних цифровых показателей, необходимы данные других обследований и анамнеза пациента. У беременных показатели гормонов изменяются в зависимости от срока вынашивания плода и индивидуальных особенностей организма женщины. У детей зависят от возраста, а также степени развития эндокринного органа. Отклонение от нормы может привести к задержке умственного и физического развития.

Дисфункция щитовидной железы достаточно опасна. Скрининг поможет выявить возможный риск. При снижении функционирования органа развивается гипотиреоз. При резком выбросе гормонов или комы от отека при гипофункции возможен летальный исход.

Наша щитовидная железа. Жизненный цикл

Анализы Крови: Гормоны ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Т3/Т4/ТТГ)